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来源：上海高院
重疾险本是大病面前的“救命钱 ”，
可“投保容易理赔难 ”却屡屡上演 。
医院已确诊重疾 ，
保险公司却以“诊疗手段
与保险合同约定不符 ”为由拒赔 ，
这种情况该怎么办？
近日，上海市普陀区人民法院（以下简称普陀区人民法院）审理了这样一起人身保险合同纠纷案件 。
案情回顾
2021年9月 ，王小姐为自己购买了一份终身重疾险 ，保险合同约定：王小姐作为投保人和被保险人，若初次确诊恶性肿瘤轻症 ，可以获得30%的保险金赔付 ，且豁免确诊后的剩余各期保险费。
2024年4月 ，王小姐因身体异样前往医院检查，医院通过“细胞病理学 ”检查 ，确定王小姐罹患“甲状腺癌 ” 。之后王小姐遵行医嘱做了消融手术治疗 ，并随即向某保险公司申请理赔 。
不料，某保险公司却表示 ，保险合同有明确约定 ，理赔的前提条件是进行“组织病理学 ”检查，而王小姐采用的是“细胞病理学 ”检查 ，明显不符合合同约定 ，由此拒绝理赔。王小姐遂一纸诉状将某保险公司起诉至人民法院 。
审理中，王小姐向人民法院提交相关证据 ，包括国家卫生健康委办公厅于2022年发布的《关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知》 ，其中甲状腺癌诊疗指南（2022年版本）中示明：“由于FNA（即细胞病理学检查方式）在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺（即组织病理学检查方式）一般不作为常规检查 ，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应用 。 ”
王小姐认为 ，保险合同所适用的“组织病理学 ”检查方式已非确诊甲状腺癌的“首选 ”或“必须 ”手段 ，在现实的应用范围已大幅缩小 。对于投保人来说，在患有重大疾病时 ，往往会相信医疗机构的专业意见 ，选择当前最为推荐的检查和治疗方式，使自己得到有效治疗。现被告公司以此为由拒赔 ，系以格式条款限制 、排除原告方主要权利 。
某保险公司辩称 ，合同关于“恶性肿瘤-轻度 ”的定义中，对“组织病理学 ”检查作出明确界定和要求 ，严格区分于“细胞病理学 ”检查 。原告主张所患疾病缺乏组织病理学诊断支撑 ，不符合合同约定的确诊标准，因此原告主张的事由属于合同约定的免责事由。
人民法院裁判
普陀区人民法院经审理认为 ，原告王小姐的病情已经医院检查 ，确诊为甲状腺癌，并进行了相应的消融治疗 ，诊断结论符合保险合同有关该疾病的理赔条件 ，上述疾病在保险期间确诊 ，且属于合同约定的保障范围 。对比被告抗辩的合同约定的检查方式，明显原告采取的方式技术更为先进 ，对人体的损害相对更小 ，更符合现在的医学诊断标准，故被告仅以诊断方法不符合保险合同约定为由拒绝赔付 ，显然缺乏合同及法律依据 。
最终 ，普陀区人民法院支持了原告王小姐的诉讼请求，判决某保险公司赔付轻症保险金30000元、继续承担保险责任并豁免剩余各期保险费。现本案判决已生效 。
法官说法
保险的核心价值在于风险分担与权益保障 。本案中 ，保险公司若机械适用相对滞后的技术标准 ，不仅违背“最大诚信原则 ”，更可能使被保险人在疾病康复后陷入经济困境。司法裁判需平衡合同严守与实质公平 ，通过明确规则 、强化监管 、优化服务和提升信任 ，为医疗保险行业的健康发展提供保障 。
一、保险合同设定应与科技发展同频
人身保险合同具有长期性，而医疗技术的发展日新月异 。案涉的保险合同成立在2021年 ，王小姐在2024年确诊甲状腺癌并进行手术时 ，相关诊断标准已经作出了更新。在医疗技术已进步迭代的情况下 ，保险公司坚持以新型诊断检查不符合合同约定为由拒绝赔付，缺乏合
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